Intervensi Defisit volume cairan NANDA NIC NOC

Definisi

Defisit Volume Cairan yaitu Cairan intravaskular, interstisial, dan / atau intraselular yang menurun. Ini mengacu pada dehidrasi, kehilangan air sendiri tanpa perubahan sodium.

Volume cairan yang kurang adalah keadaan atau kondisi dimana keluaran cairan melebihi asupan cairan. Ini terjadi ketika air dan elektrolit hilang seperti cairan tubuh normal. Sumber umum kehilangan cairan adalah saluran gastrointestinal, poliuria, dan keringat meningkat. Faktor risiko untuk FVD adalah sebagai berikut: muntah, diare, pengisapan GI, berkeringat, penurunan asupan, mual, ketidakmampuan untuk mendapatkan akses terhadap cairan, insufisiensi adrenal, diuresis osmotik, perdarahan, koma, pergeseran cairan ruang ketiga, luka bakar, asites, dan disfungsi hati. Defisit volume cairan mungkin merupakan kondisi akut atau kronis yang ditangani di rumah sakit, pusat rawat jalan, atau di rumah.

Manajemen yang tepat sangat penting untuk mencegah syok hipovolemik yang mengancam jiwa. Pasien yang lebih tua cenderung mengalami ketidakseimbangan cairan. Tujuan manajemen adalah untuk mengobati gangguan yang mendasarinya dan mengembalikan kompartemen cairan ekstraselular ke normal, untuk mengembalikan volume cairan, dan untuk memperbaiki ketidakseimbangan elektrolit apapun.

Faktor Terkait

Berikut adalah beberapa faktor yang mungkin terkait dengan Deficient Fluid Volume:

• Kehilangan cairan aktif (drainase abnormal atau perdarahan, diare, diuresis)
• Ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa
• Kegagalan mekanisme pengaturan
• Pergeseran cairan (edema atau efusi)
• Asupan cairan yang tidak adekuat
• Meningkatnya tingkat metabolisme (demam, infeksi)

Definisi Karakteristik

Volume cairan yang kekurangan ditandai dengan tanda dan gejala berikut:

• Perubahan dalam keadaan mental
• Konsentrat urin
• Berkurangnya turgor kulit
• Penurunan output urin (kurang dari 30mL / jam)
• Tekanan pengisian vena yang berkurang (preload)
• Selaput lendir kering
• Hemokonsentrasi
• Hipotensi / orthostasis
• Penurunan berat badan tiba-tiba
• Takikardia / lemah, HR cepat
• Haus
• Kelemahan

Tujuan and Kriteria Hasil

Berikut ini adalah tujuan umum dan hasil yang diharapkan untuk Defisit Volume Cairan :

• Pasien normovolemia yang dibuktikan dengan TD sistolik lebih besar dari atau sama dengan 90 mm HG (atau garis dasar pasien), tidak adanya ortostasis, HR 60 sampai 100 denyut / menit, keluaran urin lebih besar dari 30 mL / jam dan turgor kulit normal.
• Pasien menunjukkan perubahan gaya hidup untuk menghindari perkembangan dehidrasi.
• Pasien mengungkap kesadaran akan faktor penyebab dan perilaku yang penting untuk memperbaiki defisit cairan.
• Pasien menjelaskan tindakan yang dapat dilakukan untuk mengobati atau mencegah kehilangan volume cairan.
• Pasien menggambarkan gejala yang mengindikasikan kebutuhan untuk berkonsultasi dengan petugas kesehatan.

Nursing Assessment (Penilaian keperawatan)

Penilaian diperlukan untuk mengidentifikasi masalah potensial yang mungkin menyebabkan Volume Cairan Ketidakpastian serta memberi nama setiap episode yang mungkin terjadi selama asuhan keperawatan.
1.Memantau dan mendokumentasikan tanda-tanda vital terutama BP dan HR.

• Penurunan volume darah yang beredar dapat menyebabkan hipotensi dan takikardia. Perubahan pada HR adalah mekanisme kompensasi untuk mempertahankan curah jantung. Biasanya, denyut nadi lemah dan mungkin tidak beraturan jika terjadi ketidakseimbangan elektrolit. Hipotensi terbukti pada hipovolemia.

2. Kaji turgor kulit dan selaput lendir mulut untuk tanda-tanda dehidrasi.

• Tanda-tanda dehidrasi juga terdeteksi melalui kulit. Kulit pasien lansia kehilangan elastisitas, maka turgor kulit harus dinilai selama sternum atau pada paha bagian dalam. Gesekan longitudinal bisa terjadi di sepanjang lidah.

3. Pantau BP untuk perubahan ortostatik (perubahan terlihat saat berubah dari posisi terlentang ke posisi berdiri). Pantau HR untuk perubahan ortostatik.

• Manifestasi umum kehilangan cairan adalah hipotensi postural. Hal ini diwujudkan oleh penurunan TD dalam sistolik 20 mmHg dan penurunan tekanan diastolik 10 mm Hg. Insiden meningkat seiring bertambahnya usia. Perhatikan pentingnya hipotensi ortostatik berikut ini:

• Penurunan lebih besar dari 10 mmHg: volume darah beredar menurun sebesar 20%.
• Lebih dari 20 sampai 30 mm Hg tetes: volume darah beredar menurun sebesar 40%.
• Hipotensi ortostatik yang disebabkan oleh penipisan volume dikaitkan dengan peningkatan kompensasi pada HR (lebih dari 20 denyut / menit).

4. Nilai perubahan dalam mentation / sensorium (kebingungan, agitasi, memperlambat tanggapan)

• Perubahan dalam mentasi / sensorium dapat disebabkan oleh glukosa abnormal tinggi atau rendah, kelainan elektrolit, asidosis, penurunan perfusi serebral, atau pengembangan hipoksia. Gangguan kesadaran dapat menjadi predisposisi pasien terhadap aspirasi terlepas dari penyebabnya.

5. Kaji warna dan jumlah urine. Laporkan output urin kurang dari 30 ml / jam selama 2 jam berturut-turut.

• Keluaran urin normal dianggap normal tidak kurang dari 30ml / jam. Konsentrat urine menunjukkan defisit cairan.

6. Monitor dan dokumentasikan suhu.

• Febris menyatakan penurunan cairan tubuh akibat keringat dan peningkatan respirasi. Ini dikenal sebagai insensible water loss.

7. Pantau status cairan dalam kaitannya dengan asupan makanan.

• Sebagian besar cairan masuk ke dalam tubuh melalui minum, air dalam makanan, dan air yang terbentuk dengan oksidasi makanan. Memeriksa apakah pasien berada dalam pengekuran cairan diperlukan.

• Perhatikan adanya mual, muntah dan demam. Faktor-faktor ini mempengaruhi asupan, kebutuhan cairan, dan rute penggantian.

8. Auskultasi dan dokumentasikan suara jantung; tingkat nada, ritme atau temuan abnormal lainnya.

• Perubahan jantung seperti disritmia mungkin mencerminkan hipovolemia dan / atau ketidakseimbangan elektrolit, biasanya hypocalcemia. Catatan: MI, perikarditis, dan efusi perikardial dengan / tanpa tamponade adalah komplikasi kardiovaskular yang umum.

9. Pantau elektrolit serum dan osmolalitas urine, dan laporkan nilai abnormal.

• Nitrogen urea darah yang meningkat menunjukkan defisit cairan. Gravitasi spesifik urin juga meningkat.

10. Pastikan apakah pasien memiliki masalah jantung terkait sebelum memulai terapi parenteral.

• Pasien jantung dan lanjut usia sering rentan terhadap defisit volume cairan dan dehidrasi akibat perubahan kecil volume cairan. Mereka juga rentan terhadap perkembangan edema paru.

11. Timbang setiap hari dengan skala yang sama, dan sebaiknya pada waktu yang sama.

• Berat adalah data penilaian terbaik untuk kemungkinan ketidakseimbangan volume cairan. Peningkatan dalam 2 lbs seminggu dianggap normal.

12. Identifikasi kemungkinan penyebab gangguan atau ketidakseimbangan cairan.

• Menetapkan data base sebelumnya membantu perawatan yang akurat dan individual untuk setiap pasien.

13. Pantau kehilangan cairan aktif dari drainase luka, tabung, diare, pendarahan, dan muntah; menyimpan catatan input dan output yang akurat.

• Kehilangan cairan dari drainase luka, diare, perdarahan, dan muntah menyebabkan penurunan volume cairan dan dapat menyebabkan dehidrasi.

14. Selama perawatan, monitor erat untuk tanda-tanda kelebihan beban sirkulasi (sakit kepala, kulit memerah, takikardia, distensi vena, peningkatan tekanan vena sentral [CVP], sesak napas, peningkatan BP, takipnea, batuk) selama perawatan.

• Pemantauan yang ketat untuk tanggapan selama terapi mengurangi komplikasi yang terkait dengan penggantian cairan.

15. Memantau dan mendokumentasikan status hemodinamik termasuk CVP, tekanan arteri pulmonal (PAP), dan tekanan baji kapiler paru (PCWP) bila tersedia di rumah sakit.

• Pengukuran langsung ini berfungsi sebagai panduan optimal untuk terapi.

16. Pantau adanya faktor penyebab kekurangan volume cairan (misalnya, kehilangan gastrointestinal, sulit mempertahankan asupan oral, demam, diabetes melitus tipe II yang tidak terkontrol, terapi diuretik).

• Deteksi dini faktor risiko dan intervensi dini dapat menurunkan kejadian dan tingkat keparahan komplikasi dari volume cairan kurang. Sistem gastrointestinal adalah tempat umum kehilangan cairan abnormal.

Intervensi Keperawatan (nursing intervension)

Berikut ini adalah intervensi keperawatan terapeutik untuk Defisit Volume Cairan :
 
1. Atur pasien untuk meminum sejumlah cairan yang ditentukan.

• Penggantian cairan oral diindikasikan untuk defisit cairan ringan dan merupakan metode hemat biaya untuk perawatan penggantian. Pasien yang lebih tua memiliki rasa haus yang menurun dan mungkin perlu pengingat yang terus berlanjut untuk minum. Menjadi kreatif dalam memperlambat sumber cairan (misalnya, gelatin rasa, sari jus beku, minuman olahraga) dapat memfasilitasi penggantian cairan. Larutan penghidrasi oral (mis., Rehydralyte) dapat dianggap sesuai kebutuhan.

2. Bantu pasien jika dia tidak dapat makan tanpa bantuan, dan dorong keluarga atau SO untuk membantu menyusui, jika perlu.

• Pasien yang mengalami dehidrasi mungkin lemah dan tidak dapat memenuhi asupan yang ditentukan secara independen.

3. Jika pasien dapat mentolerir cairan oral, berikan cairan oral yang disukai pasien. Sediakan cairan dan sedotan di samping tempat tidur agar mudah dijangkau. Berikan air tawar dan sedotan.

• Sebagian besar pasien lanjut usia mungkin telah mengurangi rasa haus dan mungkin memerlukan pengingat terus minum.

4. Tekankan pentingnya kebersihan mulut.

• Defisit cairan bisa menyebabkan mulut kering dan lengket. Perhatian pada perawatan mulut mempromosikan minat pada minum dan mengurangi ketidaknyamanan selaput lendir kering.

5. Sediakan lingkungan yang nyaman dengan menutupi pasien dengan seprai ringan.

• Turunkan situasi di mana pasien dapat mengalami overheating untuk mencegah kehilangan cairan lebih lanjut.

6. Rencanakan kegiatan sehari-hari.

• Perencanaan menghemat energi pasien.

Untuk hipovolemia yang lebih parah:

7. Insert dan IV kateter memiliki akses IV.

• Penggantian cairan parenteral diindikasikan untuk mencegah atau mengobati komplikasi hipovolemik.

8. Berikan cairan parenteral sesuai yang ditentukan. Pertimbangkan kebutuhan akan tantangan cairan infus dengan infus cairan segera untuk pasien dengan tanda vital abnormal.

• Cairan diperlukan untuk menjaga status hidrasi. Penentuan jenis dan jumlah cairan yang akan diganti dan tingkat infus akan bervariasi tergantung pada status klinisnya.

9. Berikan produk darah sesuai yang ditentukan.

• Transfusi darah mungkin diperlukan untuk memperbaiki kehilangan cairan akibat pendarahan gastrointestinal aktif.

10. Pertahankan laju alir IV. Berhenti atau menunda infus jika tanda-tanda kelebihan cairan terjadi, beritahu dokter.

• Yang paling rentan terhadap kelebihan cairan adalah pasien lansia dan memerlukan perhatian segera.

11. Bantu dokter dengan insersi vena sentral dan garis arteri, seperti yang ditunjukkan.

• Garis vena sentral memungkinkan cairan infus terpusat dan untuk memantau CVP dan status cairan. Garis arterial memungkinkan pemantauan terus menerus terhadap BP.

12. Berikan tindakan untuk mencegah kehilangan elektrolit yang berlebihan (mis., Beristirahat di saluran pencernaan, berikan antipiretik seperti yang diperintahkan oleh dokter).

• Kehilangan cairan dari diare harus diobati bersamaan dengan obat antidiarrheal, seperti yang ditentukan. Antipiretik dapat menurunkan demam dan kehilangan cairan dari diaphoresis.

13. Mulailah memajukan diet dalam volume dan komposisi setelah kehilangan cairan terus-menerus berhenti.

• Penambahan makanan kaya cairan bisa meningkatkan minat makan.

14. Doronglah untuk minum banyak cairan yang ditoleransi atau berdasarkan kebutuhan individu.

• Pasien mungkin telah membatasi asupan oral dalam upaya untuk mengendalikan gejala kencing, mengurangi cadangan homeostatik dan meningkatkan risiko dehidrasi atau hipovolemia.

15. Didik pasien tentang kemungkinan sebab dan akibat kehilangan cairan atau penurunan asupan cairan.

• Cukup pengetahuan membantu pasien untuk mengambil bagian dalam rencana perawatannya.

16. Enumerasi intervensi untuk mencegah atau meminimalkan episode dehidrasi di masa depan.

• Pasien perlu memahami nilai minum cairan ekstra saat diare diare, demam, dan kondisi lain yang menyebabkan defisit cairan.

17. Tekankan relevansi menjaga nutrisi dan hidrasi yang tepat. 

• Meningkatkan tingkat pengetahuan pasien akan membantu dalam mencegah dan mengelola masalah.

18. Ajari anggota keluarga bagaimana memonitor output di rumah. Anjurkan mereka untuk memantau intake dan output.

• Ukuran akurat dari asupan dan keluaran cairan merupakan indikator penting status fluida pasien.

19 Rujuk pasien ke Rumah sakit rujukan atau rumah sakit swasta untuk membantu pasien, jika sesuai.

• Kontinuitas perawatan difasilitasi melalui penggunaan sumber daya masyarakat.

20. Identifikasi rencana darurat, termasuk kapan harus meminta bantuan.

• Beberapa komplikasi volume cairan yang kurang baik tidak dapat dibalik di rumah dan mengancam nyawa. Pasien yang maju menuju syok hipovolemik memerlukan perawatan darurat.

  

Oke Sekianlah artikel kami yang membahas mengenai Intervensi Defisit volume cairan NANDA NIC NOC, semoga artikel ini bermanfaat bagi teman-teman semua, dan jangan lupa share artikel kami ini jika bermanfaat dan tetap mencantumkan link blog kami. Jangan bosan untuk membaca artikel lainnya disini, Sampai jumpa di postingan artikel lainnya.